AssoConnect

Photo de profil *

Redimensionner

Votre prénom *

Votre nom *

Votre email *

Confirmez l'email

Téléphone fixe

Téléphone mobile *

Date de naissance *

Adresse personnelle *

ou saisir le détail de l'adresse manuellement

Complément d'adresse (facultatif)

Code postal

Ville

Pays

État

Supprimer l'adresse et en saisir une nouvelle

Informations complémentaires

num allocataire CAF *

revenus fiscal de référence *

Quotient familliale CAF *

Enfant :

NOM

Prénom(s) :

Fille/Garçon :

Date de naissance :

Adresse :

Code Postal :

Ville :

Nom médecin traitant :

Régime alimentaire :

Recommandations particulières :

Votre enfant est-il porteur de handicap ? :

Non

Oui

Votre enfant a-t-il des frères et soeurs inscrits ? :

Non

Oui

Si oui, noms, prénoms, dates de naissance :

Courriel :

Téléphone :

Établissement scolaire :

Classe :

Parents :

N° de Sécurité Sociale :

Mutuelle :

N° CAF :

Renseignements divers :

Père :

Nom :

Prénom

Profession :

Employeur :

Téléphone :

Situation familiale :

Mère :

Nom :

Prénom

Profession :

Employeur :

Téléphone :

Situation familiale :

Autorisation Parentale :

Je soussigné(e) Monsieur/Madame :

Responsable de l'enfant ou des enfants, Nom(s)/Prénom(s) :

Autorise ... à récupérer mon enfant au centre de loisirs. Une pièce d’identité sera demandée :

M./Mme :

N° Téléphone :

M./Mme :

N° Téléphone :

M./Mme :

N° Téléphone :

Autorise, en cas d’urgence, le centre à faire pratiquer les soins jugés utiles par les médecins :

Non

Oui

Autorise mon enfant (seulement les + de 6 ans) à quitter seul(e) les locaux du centre de loisirs :

Non

Oui

Si oui, précisez l'heure :

Autorise mon enfant à participer aux activités organisées par le centre de loisirs :

Non

Oui

Autorise la prise et la diffusion d’images de mon enfant lors des activités (site, presse...) :

Non

Oui

Informations :

Nom Prénom(s) :

Date de naissance :

Sexe :

Taille :

Poids :

Problème de santé/allergie/autre :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Téléphone 1 (mère/père) :

Téléphone 2 mère/père :

Mail :

Ceinture de judo

Nombre d'enfants inscrits dans le centre

Nom/Prénom/Âge Enfants

Médecin traitant :

Nom :

Prénom :

Téléphone :

Personne à contacter en cas d'urgence si les parents / tuteurs sont indisponibles :

Nom - Prénom - Adresse - Code Postal - Ville - Téléphone - Mail :

Signature :

Je soussigné(e) :

Parent de l'enfant :

Certifie avoir lu et accepté le règlement ACMCE 2025.

Non

Oui

Fait le ... à :

"Lu et Approuvé" :

Documents à joindre :

Dossier d'inscription numérique (facultatif) :

Photo d'identité de l'enfant :

Fiche sanitaire de liaison :

Copie des vaccins :

Mutuelle :

Règlement intérieur signé :

Assurance responsabilité civile :

Quotient familial CAF ou dernier avis d'imposition :

Dossier d'inscription :

Bulletin d'adhésion :

Certificat Médical :

Se connecter avec un autre compte

Propulsé par AssoConnect, le logiciel des associations

Inscription

Informations complémentaires

Enfant :

Parents :

Père :

Mère :

Autorisation Parentale :

Autorise ... à récupérer mon enfant au centre de loisirs. Une pièce d’identité sera demandée :

Informations :

Médecin traitant :

Personne à contacter en cas d'urgence si les parents / tuteurs sont indisponibles :

Signature :

Documents à joindre :